从理赔纠纷谈防疫保险法律问题
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本文字数： 5992字
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作者简介： 王民，上海市建纬律师事务所高级顾问律师，主要从事保险与再保险法律问题研究与实务工作； 张雅楠，上海市建纬律师事务所实习生，上海对外经贸大学法学院研究生。
文章来源：《保险理论与实践》2023年第1辑
一、隔离险理赔纠纷问题剖析
（一）隔离险理赔纠纷回顾
近年来，随着新冠肺炎疫情开始，针对个人可能被采取隔离措施而产生的收入减少和开支增加的风险，保险人在传统的意外险、重疾险等主险上附加的“特定传染病隔离津贴”产品基础上，推出“新型冠状病毒肺炎隔离津贴”（以下简称隔离险），若被保险人因确诊新冠肺炎或暴露在新冠环境而被实行隔离措施，则保险人依约给付保险金。此类隔离险保费从十几元到上百元不等，津贴却可达200元一天且最高可给付30天。隔离险在互联网平台上一经推出，其便因低保费高赔付的价格优势及投保的便捷性迅速走俏市场，一度成为“网红”产品。
进入2022年，新冠病毒变异毒株传播速度更快、传播力度更强且隐蔽性更高，各地疫情形势反复，甚至出现始料未及的大规模暴发，因此被采取集中隔离或居家隔离措施的人数也大幅增加。于是在隔离险的火爆销售之后，接踵而至的便是盈千累万的理赔申请。
如此大规模的理赔申请意味着保险人至少面临两个方面的压力：一方面是偿付能力压力，这关乎保险人就隔离险所赔付的保险金能否与投保人所支付的保费达到收支平衡；另一方面则是具体的理赔争议处理压力，被保险人与保险人就理赔条件是否达成或理赔材料是否相符等问题争持不下时，索赔被拒的保险消费者往往会选择向监管部门、消费者服务平台等进行投诉，或直接向法院起诉 ，由此将带来不仅是保险公司短期内理赔争议处理成本的增加，更是信誉受损导致的不可估量的损失。
（二）隔离险理赔纠纷的解决
在保险法的视野下，隔离险理赔纠纷的解决关键在于明确保险合同关系中合同主体的权利与义务，而根据保险法意思自治的理念，保险合同双方权利与义务的具体内容主要约定在保险合同条款中。
就隔离险而言，保险合同中最核心的是两类关于保险保障范围的条款。一类是保险责任条款，即约定隔离险“保什么”，例如某保险公司《附加特定传染病扩展隔离津贴保险条款》第二条对保险责任的约定；另一类则是保险免责条款，即约定隔离险“不保什么”，例如上述《附加特定传染病扩展隔离津贴保险条款》第三条对责任免除的约定。这两类条款皆是由保险人预先拟定的格式合同文本，因此主要受《保险法》和《民法典》中格式条款相关规则的规范，尤其是格式条款订入规则与格式条款解释规则。
1. 格式条款订入规则对保险人提示与说明义务的要求
《保险法》第十七条中，第一款规定了保险人对保险合同中一般格式条款的说明义务，第二款规定了保险人对保险合同中免责条款的提示和说明义务及义务违反的法律后果。
就隔离险而言，根据笔者的观察，保险人提示说明义务的履行存在两个问题。
一个问题在于隔离险互联网销售模式中保险人疏于展示保险责任条款与责任免除条款。有别于传统的线下保险销售模式，互联网保险销售模式中往往不存在保险人的工作人员与投保人的互动，而主要由投保人自发浏览保险产品的页面。而在隔离险线上销售页面上，隔离险低保费高赔付的价格优势多以彩色且放大的字体直接展现，大量涉及隔离险保障范围与理赔要求的保险责任条款和责任免除条款却被折叠到“更多投保须知”“保险条款及告知”等需要消费者多次点击的链接中，而打开这些链接之后往往是黑白页面，虽然间或有字体加粗，但通篇字体大小几乎一样；并且在隔离险页面上，消费者往往可以一键投保，但若想点击保险合同条款进行阅读，则需要在页面间不断往返地烦琐操作。
另一个问题在于保险人在隔离险保险合同中设置了较多的“隐性免责条款”且未尽到提示说明义务。除典型的责任免除条款外，保险人还在隔离险合同中增加了关于“集中隔离”“居家隔离”等关键词的释义条款，此类释义条款往往会对隔离险的保障范围进行进一步的限缩，实际上已经属于与投保人有重大利害关系的条款，甚至是《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。但保险人往往并未采取合理的方式提示消费者。以上述《附加特定传染病扩展隔离津贴保险条款》为例，保险人在保险合同中对典型的责任免除条款进行了加粗展示，但对于此类“隐性免责”的释义条款却未加粗设置进行提示。
在司法实践中，对保险人提示与说明义务履行的认定主要以《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉基于问题的解释（二）》第十一条的规定为准，在隔离险线上销售页面中虽然存在弹窗和强制选项等设置对消费者进行提示，但是从宣传中的内容占比、排版方式以及操作便捷程度来看，法院显然会倾向于认为保险人未能依法履行提示与说明义务，因此认定隔离险合同中的免责条款不产生效力。
2. 格式条款内容发生争议时的解释规则
若保险人已就保险合同格式条款充分履行了提示与说明义务，则该条款成为保险合同的有效组成部分。但在隔离险发生理赔时，被保险人与保险人往往会就保险合同条款中诸如“中高风险地区”“密接”“居家隔离”等释义发生争议。
《保险法》第三十条明确规定了保险合同双方就格式条款内容发生争议时的解释规则，即首先应当按照通常理解予以解释。“通常解释”意味着并不以保险人或被保险人的解释为准，而是以普通人的一般认知为准。若经过通常解释，仍有两种以上的解释时，则作出不利于作为格式合同拟定方的保险人的解释。
以隔离险理赔纠纷中对“中高风险地区”的认定为例，保险人往往严格按照国务院公布的“疫情风险查询”进行认定，此种划分主要以本土确诊病例人数为基准，但各地区往往因防控需求的不同而采取其他划分标准。例如，上海从2022年3月底开始实施“防范区、管控区、封控区”三区划分政策，以一定时间段内有无病例为认定基准。两种划分标准的不同使部分实际上被采取隔离措施的被保险人在理赔时遭到拒绝。首先，根据上海市卫健委公布的疫情数据，“管控区、封控区”实际上能够与“中高风险区”进行换算。其次，无法进行此类换算时，则依据格式条款的解释规则，首先从普通人的认知出发进行解释。对于普通人而言，“封控区、管控区”实际上等同于“中高风险地区”，因为两者虽然划分依据存在不同，但就防控结果来说被保险人皆处于被隔离的状态，因而根据此种通常解释，保险人不应以“封控区、管控区”并非合同约定的“中高风险地区”为由拒赔。
（三）对隔离险理赔纠纷的反思
新冠肺炎疫情发生以来，我国保险行业以实际行动彰显了社会担当，既通过疫苗险、防疫险等保险产品创新参与到疫情防控和救治工作之中，又通过扩展承保责任、减免保费及延长保险期限等方式，与个人和企业共度时艰。然而，隔离险也经历了从“红极一时”到理赔纠纷频发。笔者认为，保险人可从产品开发、销售与理赔三个环节完善业务流程与风控。
就隔离险的产品开发而言，保险人需要重新审视此类隔离风险的可保性，谨慎设计保险合同中的保险责任条款和责任免除条款，并注意在合同文本中对责任免除条款作出足以引起注意的提示。保险人若难以对疫情风险提供全方位承保，可针对某种特定场景（如仅承保集中隔离或因交通被封控）、某项经营活动（如提供防疫产品的责任风险）或某些特定群体（如经常出差的职场人）提供相匹配的保险保障。
就隔离险的销售而言，保险人尤其要注意就保险合同中的免责条款、特定语词等向投保人尽到提示说明义务。提示说明义务的履行，一方面可以对常见的保险合同免责条款进行抽象化梳理与类型化研究，有针对性地重设线上销售页面的内容和排版，另一方面则可考虑完善保险线上服务技术，结合线上线下服务，确保能够向消费者进行明确说明。
就隔离险的理赔而言，保险人对于保险消费者的理赔报案，应及时回应，妥善处理，不应不当提高保险消费者的理赔门槛。针对疫情期间的特殊情况建立理赔“绿色通道”，设立24小时报案受理电话热线，简化理赔程序，提高线上化理赔时效；对被保险人的理赔报案，应及时回应，依法依约妥善处理。
此外，由于疫情干扰了正常营业，保险业同样面临线下业务开展受限、线上销售及远程办公技术不足等挑战。其实，保险公司线上渠道的建设亟待加强、线上化工作对数字化转型需求迫切、复杂环境下合规经营压力增大，这些都是疫情防控常态化下保险业面临的困境和挑战，疫情迫使保险业重新审视此类问题，以真正实现长远的发展。
二、海外防疫保险实践中的法律问题
（一）新冠肺炎疫情对国际保险市场的影响
从目前情况来看，新冠肺炎疫情对国内保险市场影响有限，但对国际保险和再保险市场产生了持续的影响。宏观上，疫情给全球保险与再保险市场带来巨大挑战，疫情导致的保险损失使保险人与再保险人的赔付率大幅上升，特别是在疫情刚刚暴发的2020年。微观上，承保与疫情相关风险的保险产品（以下简称防疫保险）在理赔阶段暴露出许多平时未曾出现的问题，从法律角度来看主要在于两个方面：一方面是疫情背景下保险产品创新的合规问题，另一方面则是传统险种在疫情影响下面临新的法律问题。
疫情背景下保险创新的合规问题在于疫情之下涌现出了很多新的风险保障需求，这在一定程度上加快了新型保险产品的开发速度，例如疫情下市场推出了更多参数型保险（该类保险在触发事件发生时即可启动保单赔付责任，而无需就特定受保财产损失进行理赔），因此保险人需要持续面对产品创新时的合规问题。此外，疫情对保险业务运营的影响也促使全球保险人思考保险服务模式的创新，如推出智能线上核保系统、增加线上理赔互动等，而随着保险人数字化转型的加快，数据安全与网络风险及其合规问题也日益受到关注。
而一些传统保险险种，如营业中断保险、公众责任保险和董监高责任保险等，受疫情的影响也产生了一些新的法律问题。
（二）疫情背景下传统保险险种典型法律问题分析
1. 营业中断保险
营业中断保险主要承保被保险人因物质损失导致停产停业而发生的利润损失及必要的费用，它可能是海外保险市场防疫保险中赔付最多的险种。
在英国，营业中断保险面临的主要法律问题是：投保了营业中断保险的酒吧、餐厅、影院等公众场所，由于英国政府采取的严格防控措施而必须关闭时，是否可以向保险人索赔关闭期间产生的利润损失及必要的费用支出。该问题影响甚巨，因此争论不休。直到2021年1月15日，英国最高法院就保险人和代表被保险人利益的英国金融行为监管局（FCA）之间的诉讼下达了终审判决，英国最高法院认为保险人应当赔偿疫情和政府防控措施给被保险人带来的停业利润损失。在该案中，英国最高法院就保险合同中的典型条款作出了逐一解释，并就风险与损失之间的因果关系判断标准进行了深入探讨。以“无法使用条款”（inability to use clause）为例，该条款约定保险人应当赔偿被保险人因政府防控措施而无法使用营业场所直接产生的营业活动受干扰的经济损失，保险人和FCA就如何解释条款中的“营业活动受干扰”发生争议，争论该用词是否要求被保险人营业活动达到完全停止的程度，就此，英国最高法院认为，“干扰”一词的通常含义本就不包括营业活动完全停止，因此，营业活动部分受到影响导致的营业额减少或经营成本的增加同样属于营业中断保险的承保范围。
在美国，营业中断保险也面临类似的问题。美国餐馆大多长期购买营业中断保险，在新冠肺炎疫情导致营业中断时，餐馆向保险人申请理赔却遭到了拒绝。之后，事件一方面演化为餐馆联盟与保险人之间的立法博弈，餐馆联盟与保险人分别向美国政府和国会进行游说，另一方面则表现为大量涌入美国法院的诉讼纷争，纷争裁决的关键同样在于保险合同条款的解释，以条款中的“直接物质损失或损害”措辞为例，保险合同双方的争议焦点主要在于疫情对营业环境的影响是否可以被解释为“有形的财产损失”，美国首例支持新冠营业中断保险赔付的判决由美国路易斯安那州第四巡回上诉法院于2022年6月作出，该法院就此问题认为，既然当保单条款模糊不清时应作出有利于投保人的解释，则新冠保险赔付在此种解释下可获支持。
2. 公众责任保险
公众责任保险是承保场所经营人或者公共活动组织者等因违反对第三方所负的安全保障义务而依法应承担的赔偿责任的责任保险。疫情给公众责任险带来的一个典型法律问题是：公众责任保险单大多约定对污染物引起的损失不予赔偿，那么，病毒污染是否属于公众责任险除外的污染范围？
在Westport Ins. Corp. v. VNHOTEL GROUP，LLC，761 F. Supp. 2d1337 （M.D. Fla. 2010）案件中，顾客在酒店因SPA设施感染了军团病（Legionnaire Disease）。对此，法院认为，虽然保单没有明确定义什么是致污物，但是保单的措辞以及其对污染物的列举已经清楚地表明，军团病病菌不属于污染物。
因此，参考美国法院的上述裁判观点可以看出，关于新冠肺炎病毒是否属于污染物，以及公众责任保险是否可以以“污染除外”拒赔，在很大程度上取决于保单措辞是否对此有明确的约定、保单所适用的场景以及法院对保单措辞的解释。
3. 董监高责任保险
董监高责任保险（以下简称董责险），承保董事、监事及高管在履行职责过程中因工作疏忽、行为不当而依法应承担的民事赔偿责任，它是一种特殊的职业责任保险。
新冠肺炎疫情对董责险的影响主要体现在针对美股上市公司的证券集体诉讼。全球首例新冠肺炎病毒相关的证券集体诉讼索赔发生在2020年3月12日，挪威邮轮公司的股东起诉公司未能披露新冠肺炎暴发致使邮轮预定量大大减少的信息。当天，Inovio生物制药公司的股东也发起了证券集体诉讼，诉称Inovio公司CEO 对公司新冠病毒疫苗的研发状况存在虚假陈述。
根据The D&O Diary的数据，自2020年3月首例新冠病毒相关的证券集体诉讼发生以来，有61例新冠病毒相关的证券集体诉讼，其中有18例发生在2022年。这些诉讼一般可以分为四种类型：（1）针对那些重要营业设施（例如邮轮或私人监狱系统）受疫情影响中断的公司的诉讼；（2）针对那些声称可以从疫情中获利的公司（例如检测公司或疫苗开发公司）的诉讼；（3）针对那些运营或财务状况受到病毒破坏的公司（医院或地产开发商）的诉讼；（4）针对那些疫情开始前业绩不错但随着疫情发展业绩下跌的公司的诉讼。
因此，上市公司应对新冠肺炎疫情可能给公司经营产生的影响作出谨慎的评估，并在此基础上做好信息披露工作。而对于董责险保险人来说，在评估疫情可能对投保公司产生的影响时应重点关注以上四种类型的诉讼风险。
三、结语
隔离险理赔纠纷再次暴露了我国保险市场中一直存在的与保险产品创新相关的一系列问题，值得业内外反思与改进，以做好应对未来可能再次出现的与新冠肺炎疫情相似的“黑天鹅事件”所带来的不确定性风险。同时，很多保险问题是全球性问题，中国保险市场应密切关注海外保险市场中出现的新情况、新风险与新问题，在吸取其教训、借鉴其经验的基础上，结合中国的特殊情况不断完善相关保险产品及其风控对策，发挥保险的社会“稳定器”功能与治理作用。
编辑：于小涵
中国保险学会
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